Články označené ako BrandCom sú pripravené a publikované v spolupráci s komerčnými partnermi. Hoci redakcia TRENDU nie je ich autorom, ich obsah považuje za prínosný pre čitateľa a preto umožnila ich publikovanie. Viac o BrandCom

BLOG Fórum nezávislých názorov

Plytvanie v zdravotníctve ako súčasť „reálnych“ nákladov

17.11.2011 | ForumNN

Keď sa hovorí o zdravotníctve a financiách, skôr či neskôr sa objaví známe klišé o „čiernej diere“

  • Tlačiť
  • 45

Keď sa hovorí o zdravotníctve a financiách, skôr či neskôr sa v debate vždy objaví staré známe klišé o „čiernej diere“. Istú neefiktivitu pripúšťa každý, ale množiace sa správy zo zahraničia a skúsenosti s viacnásobnými oddlžovaniami v slovenskom zdravotníctve napovedajú, že neefektivita nie je tým správnym pojmom. Vhodnejšie je pomenovať túto situáciu bezbrehým plytvaním. A vitálnou podmienkou jeho redukcie je nezatvárať pred ním oči, ako sa to vedome deje dnes.

Lekárske odborové združenie (LOZ) a lekári, ktorí podávajú výpovede, označujú za príčinu nedostatku financií v rezorte jeho nedofinancovanie. Argumentujú množstvom výkonov, ktoré vykázali na poisťovňu ako takzvané reálne, a ktoré im poisťovňa napriek uznaniu nepreplatila. Je logické, že takto podaná informácia vyvoláva dojem, že v zdravotníctve sa robí množstvo opodstatnených činností nevyhnutných pre poskytovanie adekvátnej zdravotnej starostlivosti. Ak potom lekári vychádzajú z tohto predpokladu, niet sa čo čudovať, že sa cítia ublížení a žiadajú od štátu viac peňazí, pretože to, čo dostanú od poisťovne, vykonané činnosti nepokryje. Ak vychádzajú z predpokladu, že činností na kvalitné, efektívne a bezpečné fungovanie zdravotníctva je treba také množstvo, ako sa vykonáva, niet sa čo čudovať, že sú unavení, nervózni, neochotní a vlastne aj neschopní v tom neustálom časovom strese napríklad adekvátne informovať pacienta, či starostlivo a hlavne zrozumiteľne pripraviť dokumentáciu pacienta tak, aby sa v nej vyznal aj kolega. Ak vychádzajú z predpokladu, že ten enormný objem činností nie je ani teoreticky možné zvládnuť v pracovnom čase, niet sa čo čudovať, že neustále prekračujú odbormi vyrokovaný a arbitrárne stanovený povolený počet nadčasových hodín a majú problém s dodržiavaním Zákonníka práce.

Omyl v otázke príčiny a dôsledku

S plnou zodpovednosťou tvrdím, že zo štyroch požiadaviek, ktoré LOZ formulovalo a ktoré žiada splniť, aby lekári stiahli výpovede, nemuseli tri – dofinancovanie zdravotníctva, dodržiavanie Zákonníka práce a zvýšenie odmeňovania lekárov - vôbec existovať. Príčinou, prečo existuje dojem, že v zdravotníctve je málo peňazí na platy a na prevádzku a prečo je nutné robiť také veľké množstvo činností mimo pracovného času a znásilňovať tým Zákonník práce, je plytvanie. Problém je len v tom, že hoci sa my, lekári, dennodenne s plytvaním stretávame, odmietame to priznať a namiesto skutočného riešenia tohto problému len hľadáme vinníka. Pritom s dlaňou natiahnutou smerom k vláde a kópiou výpovede vo vrecku žiadame viac a viac peňazí a dôsledok označujeme za príčinu. Nedostatok financií totiž nie je príčinou krízy v zdravotníctve. Je dôsledkom každodenného plytvania v bežnej medicínskej praxi.

Za všetkým je obrovské množstvo nehodnotných činností. V článku „Stratégia redukcie plytvania v zdravotníctve“, ktorý som uverejnil na svojom blogu ešte 17.10.2009, a ktorý prevzal i časopis Průmyslové inženýrství som písal o dvoch štúdiách, ktoré zdravotníci v krajine s naozaj serióznym záujmom o kvalitu a efektivitu realizovali. Na pripomenutie sa k nim teda vraciam. „Výskumné tímy z Texas A&M University a Georgia Insitute of Technology na základe rozboru tisícov článkov a približne 600 štúdií však vyslovili záver, že okolo 40 % celkových nákladov je v zdravotníctve vynaložených bez pridania akejkoľvek hodnoty pacientom alebo zdravotníkom. Identifikovali niekoľko oblastí, v ktorých sa plytvalo: čas, zásobovanie materiálom, medikácia, informácie a dokonca aj strava.[1] Americká nezisková zdravotnícka organizácia Intermountain Healthcare vykonala 72-hodinové nezávislé pozorovanie 61 zdravotníkov (medzi nimi 8 lekárov, 26 zdravotných sestier, 8 iných) s cieľom zistiť ich čistý produktívny čas. Výsledky naznačujú, že vyše 50 % pracovného času strávili títo ľudia v práci neefektívne.“[2] V týchto dňoch vyšla ďalšia alarmujúca správa. Dr. Günther Leiner, organizátor každoročného Európskeho zdravotníckeho fóra v rakúskom Bad Gastein, na základe údajov OECD tvrdí, že veľké množstvo operácií, v niektorých prípadoch až 80%, sa vykonáva zbytočne len s ohľadom na finančný benefit lekára alebo zdravotníckeho zariadenia. Súhlasia s ním a jeho tvrdenie rozširujú viaceré rešpektované európske osobnosti.[3] Odhad zdravotnej poisťovne Dôvera zase hovorí o 10 – 20 % zdrojov, ktoré „vyletia hore komínom“.[4] Už niekoľko rokov hovorí o plytvaní aj poslanec NR SR Viliam Novotný.[5] No asi najkvalitnejšiu a možno povedať, že už tradičnú referenciu plnú flagrantných príkladov zneužívania šírky rozhodovacích mantinelov prináša renomovaný americký publicista a chirurg Atul Gawande v článku The Cost Conundrum uverejnenom v časopise New Yorker.[6]

Pripustiť fakt je prvou podmienkou riešenia

Keď poukazujem na fakt, že v zdravotníctve vykonávame množstvo činností bez akejkoľvek pridanej hodnoty (non value adding steps), obvykle počujem takúto reakciu: "A kde? No tak mi ukáž, kde plytvám! Ja robím isto-iste len to, čo je potrebné. Ja určite nerobím nič navyše. A aj tak nestíham. Choď s tými svojimi inkvizičnými žvástmi do kelu.“ My, lekári, síce obvykle dokážeme pripustiť, že chod zdravotníckeho zariadenia možno zefektívniť a skvalitniť. Dokonca v mnohých prípadoch sme schopní sami navrhnúť zmysluplné riešenia. No problém je v našom skalopevnom presvedčení, že sami čo zlepšovať nemáme, a preto a priori odmietame, že akékoľvek zlepšujúce kroky by sa mohli týkať práve toho nášho úseku.

Treba objektívne priznať, že v tom môže byť kus pravdy. Existuje množstvo chýb v optimálnom nastavení systému, ktoré samotnému lekárovi bránia v efektívnom konaní, ba dokonca ho nútia plytvať. Popierať však, že k tomu nedochádza, nemá žiadny zmysel. Otvorený prístup a transparentnosť sú práve vo vyhľadávaní plytvania či prekážok v plynulosti tokov nevyhnutné.

V krajinách ako Spojené štáty, Veľká Británia, Holandsko, Dánsko, Švédsko a v mnohých ďalších už samotní zdravotníci pochopili, že zvyšovanie kvality zdravotného systému nie je priamo úmerné výške percenta HDP, ktoré ich štáty na tento rezort vynakladajú. Žiadny objem peňazí totiž nezaručí redukciu nežiaducich udalostí v zdravotníckych zariadeniach, ani neskráti dlhé čakacie doby na vyšetrenia alebo operačné výkony. Čo však dokáže zaručiť celkom spoľahlivo, je ešte väčšie plytvanie. Spomínaná správa Dr. Leinera o tom priamo svedčí. Manažéri v týchto krajinách preto stavili na korekciu procesov vo svojich zariadeniach tak, aby ich očistili od zbytočných a hodnotu nepridávajúcich krokov. Túto prácu zverili odborníkom z oblasti procesného inžinierstva, ktorí v tesnej spolupráci so samotnými lekármi vyhľadávali v procesoch nehodnotné kroky. A kde ich nachádzali?

Tak predovšetkým tu:

1. Omeškanie (delay) – nevyužitý čas trávený čakaním na čokoľvek, napríklad na platby zdravotnej poisťovne, na schválenie liečby revíznym lekárom, na výsledky testov z lokálneho laboratória, ale aj v čakárni na lekára, či nefunkčný prístroj.

2. Opakovaná práca (re-work) – opakované vykonanie tej istej úlohy alebo činnosti, napríklad opakované odbery laboratórnych testov, duplicitné rádiologické vyšetrenia, opätovné vypĺňanie stratených alebo neakceptovaných žiadaniek, prepisovanie pacientových nacionálií, rehospitalizácie.

3. Nadbytočná práca (overproduction) – realizácia nepotrebného produktu, služby alebo informácie ako napríklad neodôvodnené lekárske testy len „pre istotu“, nepotrebné hospitalizácie, nadbytočná medikácia, redundantná papierová dokumentácia.

4. Pohyb (movement) – nepotrebné presuny ľudí, produktov alebo informácií ako bola napríklad iracionálna požiadavka návštevy praktického lekára pred jasne odôvodneným vyšetrením špecialistom, veľké vzdialenosti v rámci pracoviska z dôvodu neergonomického usporiadania vyšetrovní a izieb pacientov či úplne nevyhovujíce architektonické riešenie budovy. Okrem toho je každý presun sprevádzaný rizikom poškodenia či opotrebovania.

5. Chyby (defects) – služby alebo produkty, ktoré nespĺňajú potreby pacienta. Patria sem medicínske pochybenia, operácia zdravého orgánu, nedostatočná identifikácia pacientov a ich prípadná zámena.

6. Plytvanie schopnosťami, elánom a zručnosťami (waste of spirit and skill) – zlyhanie pri vyhľadávaní problémov dennej praxe, opakovanie tých istých chýb každý deň, prekážky v komunikácii, nesprávne definované zodpovednosti.

Riešenie je na dosah

Toto je len niekoľko didakticky zoradených príkladov plytvania. A to sme ešte nespomenuli nežiaduce udalosti v zdravotníctve a medicínske omyly a množstvo ďalších problémov, ktoré treba zlepšiť a ktoré sa vyskytujú na úplne každom úseku práce v zdravotníckom zariadení. Profesionáli sú však schopní ich efektívne odhaľovať. Profesor Košturiak zo žilinskej spoločnosti Frauhofer IPA Slovakia referuje o aktivitách svojich nemeckých kolegov, ktorí implementovali účinné manažérske nástroje v niektorých nemeckých nemocniciach. Výsledky, ktoré dosiahli, sú obdivuhodné. O 26 – 77 % dokázali redukovať procesné kroky odstránením tých nepotrebných. To skrátilo procesný čas o 57 - 70 % a pobyt pacienta v nemocnici o 70 - 97 % pôvodného času. Dokumentácia sa redukovala o 20 - 60 %, logistika sa zlepšila o 70 – 85 %, náklady na riešenie chýb v procese klesli o 40 – 60 %. A dôležité je, že pomer medzi nákladmi, ktoré zdravotnícke zariadenia vynaložili na zlepšenie procesov a vyčísliteľnými prínosmi sa pohyboval v intervale 5:10 – 1:10. Inými slovami investície do zlepšenia sa zhodnotili dvoj- až desaťnásobne.[7]

Lenže venujeme tomuto my, lekári, pozornosť? Až na pár jednotlivcov doposiaľ väčšina lekárov fakt obrovských strát, za ktoré sčasti môžu sami, iba ignorovala, popierala, prípadne si z neho robila posmech. Podobne ako z akýchkoľvek snáh veci zlepšiť formou systémov riadenia kvality. Smutné je, že aj riaditelia a manažéri samotných nemocníc hovoria o nedofinancovaní svojich zariadení a o nedostatočných platbách poisťovní. Argumentujú číslami o realizovaných výkonoch a podanej liečbe. Nie je to nepochopiteľné, sú to jediné dáta, ktorými disponujú. O opodstatnenosti takéhoto konania žiadne dáta neexistujú a pri absencii štandardných diagnosticko-terapeutických postupov je aj pomerne ťažké ich získať. Široké zákonné mantinely umožňujú aj širokú rozhodovaciu variabilitu a pri nej lekár takmer vždy uprednostní, podotýkam opäť, že zákonne, postup, ktorý bude zohľadňovať jeho benefit.

Ignorovať plytvanie v rezorte zdravotníctva donekonečna nie je možné. Vždy sa vráti ako bumerang. Ak sa dnes nadbytočné činnosti a výkony prezentujú ako „reálne“ a požaduje sa ich úhrada, nič nebráni tomu, aby keď sa lekárovi vyhovie, počet rovnakých zdanlivo reálnych nákladov nabudúce nezvýšil. Aj manažéri si musia uvedomiť, že zlý postup je prepúšťať pracovníkov a škrtať výdavky na liečebno-preventívnu starostlivosť. Že nie vždy dostatočný postup je riešiť neefektivitu v pridružených procesoch, ako sú údržba či zmluvy s externými subjektmi, ale že je najvyšší čas pozrieť sa priamo na kľúčovú činnosť nemocnice a tou sú diagnostické a liečebné procesy. Doposiaľ sa zdá, akoby táto oblasť bola zámerne tabuizovaná s ohľadom na princíp „čím viac výkonov, tým viac peňazí“. Dnes je však jasné, že peňazí je málo a ani na horizonte sa zatiaľ nečrtajú výhliadky, že by ich mohlo byť viac. Nariekať preto, že výkony ostanú nepreplatené, je detinské. Naopak, pozrieť sa kriticky na množstvo, spektrum a potrebu vyšetrení a liečebných výkonov vo svojich orgnizáciách, samozrejme v súlade so svetovo uznanými štandardmi, etikou, dobrou medicínskou praxou a v prvom rade s ohľadom na benefit pacienta, môže manažérom priniesť nezanedbateľnú úsporu financií na prevádzku i na odmeňovanie. I na ten „nenávidený“ zisk, ktorý podľa niektorých zdravotnícke zariadenia nemajú ani právo vytvárať.

Žiadať od vlády splnenie požiadaviek, za ktoré sme z veľkej časti zodpovední my sami, je úchylné. Vedome ignorovať skutočnosť, že plytvanie v zdravotníctve nadobudlo obludné rozmery a žiadať naň ďalšie peniaze, je tiež mimoriadne neférové. No úplnou nehoráznosťou je zaštíťovať sa Hipokratovou prísahou a tvrdiť, že vinou vlády, nastavenia systému a všetkých ďalších subjektov a okolností, ktoré ešte možno obviniť, nie sme schopní ju napĺňať. Splnenie svojich požiadaviek držíme do značnej miery vo vlastných rukách. Spočíva práve v solidarite, na ktorú sa práve v zdravotníctve kladie mimoriadny dôraz a na ktorej sa zhodne celé názorové spektrum. Riešením je totiž racionalizácia vlastných rozhodnutí – zúženie tej širokej rozhodovacej variability, ktorú povoľuje zákon, na výber správneho etického a časovo i nákladovo efektívneho postupu bez ohľadu na to, či je pre lekára „bodovo“ výhodný alebo nie. Iba týmto spôsobom sa dajú vzácne zdroje v rezorte využiť tak, aby ostalo aj na starostlivosť pre ďalších pacientov aj na odmeňovanie pracovníkov.

MUDr. Branislav Sepeši, radiačný onkológ a predseda OZ Fórum nezávislých názorov (www.fnn.sk,www.facebook.com/chcemelepsiefungujuce zdravotnictvo) . V súčasnosti pracuje na Onkologickej klinike SZU v Rooseveltovej nemocnici v Banskej Bystrici.



[1] Ulrich R, Zimring C. The Role of the Physical Environment in the Hospital of the 21st Century: A Once-in-a-Lifetime Opportunity. Concord, CA: The Center for Health Design; 2004

[2] Wallace CJ. Estimating Waste in Frontline Health Care Worker Activities. Journal of Evaluation in Clinical Practice, Volume 14, Number 1, February 2008 , 178-180(3)

[3] Fleming J.: Zbytočné úkony a liečba odčerpávajú v EU zdroje na zdravotníctvo, dostupné na internete: www.euractiv.sk/zdravotnictvo/clanok/zbytocne-ukony-a-liecba-odpcerpavaju-v-eu-zdroje-na-zdravotnictvo-017795

[4] SITA. Plytvanie v zdravotníctve pohltí 10 až 20 % zdrojov, dostupné na internete: www.webnoviny.sk/zdravie/plytvanie-v-zdravotnictve-pohlti-10-a/307927-clanok.html

[5] Webnoviny. Podľa SDKÚ ohrozuje zdravotníctvo plytvanie, dostupné na internete: dnes.atlas.sk/slovensko/verejna-sfera/569067/podla-sdku-ohrozuje-zdravotnictvo-plytvanie

[6] Gawande A. The Cost Conundrum. The New Yorker, June 1, 2009, dostupné na internete: www.newyorker.com/reporting/2009/06/01/090601fa_fact_gawande

[7] Košturiak J, Hodnota pre zákazníka v zdravotníctve, dostupné na internete: www.ipaslovakia.sk/clanok_view.aspx

 

  • Tlačiť
  • 45

Fórum nezávislých názorov

Fórum nezávislých názorov
  • Počet článkov: 11
  • Priemerná čítanosť: 3058
  • Priemerná diskutovanosť: 28
  • RSS blogu

O blogu

FNN založili lekári Ladislav Laho, Branislav Sepeši, Peter Kenderessy a Stanislav Janota. Aj tu chcú svojimi článkami vytvárať priestor na diskusiu bez predsudkov, ktorá bude priamo a otvorene pomenovávať problémy v slovenskom zdravotníctve.

Fórum nezávislých názorov

Fórum nezávislých názorov
  • Počet článkov: 11
  • Priemerná čítanosť: 3058
  • Priemerná diskutovanosť: 28
  • RSS blogu

O blogu

FNN založili lekári Ladislav Laho, Branislav Sepeši, Peter Kenderessy a Stanislav Janota. Aj tu chcú svojimi článkami vytvárať priestor na diskusiu bez predsudkov, ktorá bude priamo a otvorene pomenovávať problémy v slovenskom zdravotníctve.

Kalendár sa načítava...